Fallet gäller en medelålders man som tog sitt liv. Mannen hade allvarlig somatisk sjukdom i kombination med depressivitet och tidigare självmordsförsök.
Nu gör en anmälan enligt lex Maria från en chefläkare inom psykiatriförvaltningen. Detta då brister i samverkan med andra vårdgivare samt allt för gles uppföljning inom öppenvård noterats.
"Det kan även konstateras att det fanns brister i diagnostik", skriver regionen.