Dubbla utredningar är gjorda sedan en person blev sittande på golvet med bruten fot i flera timmar, utan att få rätt vård. Bilden är en genrebild.
Foto: Bildbyrån
Omsorgspersonal har uppgett att de inte lyckades få upp personen, som blev sittande på golvet i flera timmar sedan hen svimmat och ramlat i sin lägenhet.
Enligt rapporten har personal uppgett att de inte lyckades få kontakt med tjänstgörande sjuksköterska, utan samordnande sjuksköterska som sägs ha gett rådet att ta kontakt med annan personal på närliggande boende. Medan samordnade sjuksköterskan uppgett att personalen inte kontaktade sjuksköterskan förrän på eftermiddagen.
"Utifrån samtal med samordnade sjuksköterska samt journalgranskning går det inte att få fram vilken tid som personal kontaktade samordnade sjuksköterska", står det i Lex Maria-utredningen.
– Ambitionen fanns väl från båda håll, men utifrån den enskildes perspektiv blev det inte bra att behöva sitta kvar på golvet utan att få adekvat hjälp, säger socialnämndens ordförande Per-Inge Pettersson (C).
Fem timmar senare
Först fem timmar senare och en andra kontakt med samordnande sjuksköterska beställs ambulans till sjukhuset, där en fraktur konstaterades.
Socialförvaltningen har valt att göra en utredning enligt både Lex Sarah och Lex Maria.
– Utifrån vad Lex Sarah-utredningen visade insåg vi att vi var tvungna att titta också på det medicinska, därför gjordes också en utredning enligt Lex Maria, säger Monica Örmander, MAS, medicinskt ansvarig sjuksköterska.
Det hela anmäls inte till IVO, Inspektionen för vård och omsorg, motiverat att händelsen inte medfört eller kunnat medföra en allvarlig vårdskada, utan kunde hanteras inom befintlig verksamhet.
Däremot presenteras flera åtgärdspunkter för att det inte ska hända igen. Bland annat ska det säkerställas att personalen får tag i ”sin” sjuksköterska och utredas hur det kommer sig att sjuksköterskan inte åkte ut till brukaren som hade svimmat och ramlat”, står det i beslutet.