Vid ett sjukhusbesök konstateras att det inte går att säkerställa när en patients kateter blivit bytt.
Foto: MostPhotos
Det var i samband med att en person med kopplingar till kommunens hälso- sjukvårds- och rehabiliteringsenhet kom in för vård på sjukhuset som brister upptäcktes. Det här framgår av en Lex Maria-utredning som kommunen gjort.
"Behov av att byta urinkateter, läser i patientens journal att den var satt januari 2024 och ingen dokumentation om något kateterbyte sedan dess", skriver personal på sjukhuset.
Enligt sjukhusets avvikelse ska patienten ha påtalade smärta vid omvårdnaden, katetern satt fast och patienten skrek till av smärta vid utdragning av den, står det i beskrivningen av händelsen.
Sjukhuspersonalen påtalar också att de sett att katetern varit ur funktion och att urin runnit vid sidan om.
Inledde utredning omgående
Så fort Hultsfreds kommun fick vetskap om händelsen påbörjade ansvarig chef genast en utredning enligt Lex Maria, i vilken det konstateras att finns brister i dokumentationen avseende när och om katetern bytts mellan mars och augusti förra året.
– Utredningen visar att katetern sannolikt bytts enligt rutin, annars hade den inte fungerat menar den ansvariga sjuksköterska, men att det istället kan vara brister i den basala omvårdnaden, säger socialnämndens ordförande Anna Edvardsson (C), när hon redogör för händelsen.
Allvarlighetsgraden bedöms som stor och sannolikheten att det upprepas som måttlig. Enligt utredningen finns det ingen kännedom om att liknande händelse inträffat tidigare på enheten.
– Det man också kommer fram till i bedömningen är att den enskilde ska känna sig trygg med den personal som arbetar u verksamheten och att även närstående så klart ska känna sig trygga med att personen får den hjälp denne är i behov av, säger Anna Edvardsson.
Lämnas inte vidare till IVO
Enhetschefen har presenterat flera åtgärder, bland annat att dokumentationen behöver kvalitetssäkras, så planerade insatser finns uppsatta i den så kallade almanackan, att de bockas av när insatsen är genomförd och att insatsen dokumenteras i journalen. Lex Maria-utredningen har även överlämnats till socialt ansvarig samordnare för översyn av basal hygien.
– Det blev inga direkta åtgärder eftersom det var avhjälpt redan på sjukhuset. Utan beslutet blev att godkänna enhetschefens utredning, som avslutats enligt Lex Maria. Det anmäls inte vidare till IVO, Inspektionen för vård och omsorg, utifrån att händelsen inte utgjort någon allvarlig vårdskada och kan hanteras i verksamheten, säger Anna Edvardsson.